前不久，在复旦大学图书馆医科馆联合复旦大学附属华山医院举行的福庆讲堂上，华山医院副院长赵重波回溯百年医学发展，对医学的不确定性、医学与人文的关系进行深刻阐释。

当被问到“什么是医学”这个问题时，不同的人可能会给出不同的答案。

回顾医学的发展，从蒙昧状态到逐渐成熟，医学的力量不断强大。自“巫医同源”开始，医学在诞生之初就兼具“神性”与人性。历经数百年，现代医学取得了巨大成就，疫苗、抗生素、影像、基因治疗和器官移植等技术的发展推动了人类对疾病的深入认识，也极大延长了人类的寿命，但其带来的却并非全然是益处。

而对于“什么是医学”这个问题，有人说它是一门科学，但事实上，它无法像物理学和数学一样能被精准重复；有人说它是一门实践，但同样一台手术，不同术者取得的疗效又可能千差万别，有的外科医生手术全程视野内几乎没有出血，被誉为“踏雪无痕”，其医学技艺已可算是一门“庖丁解牛”的艺术。因此，医学有多面属性，医疗技术发展过程中的不确定性值得我们深思。

甲之蜜糖，乙之砒霜

20世纪30年代，新药沙利度胺被合成并用于治疗妊娠性呕吐，效果很好。但一段时间后人们发现，服用该药物的孕妇孕育的胎儿中，患海豹体畸形的比例非常高，关联到病因后，沙利度胺这个药物一度销声匿迹。但它真的一无是处吗？

甲之蜜糖，乙之砒霜。研究者在过去二三十年里发现，沙利度胺在治疗麻风病或一些自身免疫性疾病方面有独特的优势，它在新时代又展现出不同以往的效用。

人类生存的环境和疾病均在不断变化，新的治疗方式和药物可能会带来新问题。2018年，为免疫刹车点疗法奠定研究基础的两位科学家获得诺贝尔生理学或医学奖。免疫刹车点可以避免免疫细胞过于活跃，维系免疫系统平衡。但一旦碰到肿瘤，它又会让免疫细胞在肿瘤细胞面前无动于衷。这时，为患者使用特殊的药物（譬如PD- 1或PDL- 1抑制剂）免疫刹车点后便能“唤醒”免疫细胞，发挥杀伤肿瘤细胞的作用。通俗一点讲，免疫刹车点就是一根牵狗的绳子，将绳子剪掉，一方面可以对付“坏人”，帮肿瘤患者取得疗效，但另一方面也可能会失控，导致患者出现自身免疫疾病，如重症肌无力和肌炎等。

因此，医学充满着不确定性，这种不确定性有很大一部分可以归因于生命机能的复杂性。虽然经历了几百年的发展进步，但现代医学所认识的生命和疾病仅仅是其冰山一角，与此同时，它们也正在且将继续在外部环境、内部因素的影响下不断动态变化。

而在讲到疾病的动态变化时，我很喜欢一张虫卵化蝶的图片。很多时候，我们对疾病的理解都无法拥有“上帝视角”，而只能从某一个时间截面去观察和研究。疾病的发展就像一枚虫卵逐渐作茧、化蝶的过程，如果只关注疾病的某一特定阶段，即便有影像学、病理生理学等技术的加持，但缺乏动态的视角，那么最终也只能落入瞎子摸象、两小儿辩日一般的尴尬境地，无法从根本上掌握疾病背后的规律。 

一只蝴蝶在人体汪洋中轻拍翅膀

现阶段，我们对生命的理解已经从分子、细胞层面扩展到网络、单元层面。人类身体的各个器官、各项机能、各种情绪组成了一个命运共同体，某个因素的变化可能会产生“蝴蝶效应”，在一个复杂系统中引发身体的连环反应。

以二甲双胍这一药物为例。二甲双胍原本是临床上针对2型糖尿病的药物，但近年来的研究显示，它可以影响至少745种人体蛋白的表现，涉及防衰老、抗癌、抗炎、防雾霾以及促进毛发生长等多个领域。二甲双胍的“扰动”，会对人体这个复杂系统产生多种影响。

从微观如细胞、蛋白的视角来看，人体就好像一个汪洋大海，我们或许可以在其中某个封闭的研究体系中观察到某个蛋白质表达的特性，但当水滴最终归于大海，这一特性可能会在浩瀚的身体网络里被湮没，或被异化。这也意味着，医学研究的科学性和应用性之间并不能完全画上等号。

“医学的骰子”会转向哪一面

作为临床医生，我们很骄傲的是，当下供我们应对疾病的“武器”越来越精良，临床实践中可以参照、依循的指南和路径也越来越翔实、规范。然而，在帮助患者进行医疗决策时，我们依然无法确定“医学的骰子”最终会转向哪一面。

为什么我会用“骰子”这种具有随机性的事物来形容医疗决策呢？举例来说。一位急性缺血性脑卒中的患者，在患病4.5小时内被送到医院。这时，摆在医生面前的首选治疗方式之一是溶栓。参照指南和以往经验，静脉溶栓的成功率可能在30% ~ 40%，症状性脑出血的可能性在4%~ 7%。那么患者到底处在天平的哪一边？对此，即便世界上最富有临床经验且技艺高超的医生恐怕也无法精确预判。患者预后如何，只有在接受治疗后才能逐步揭晓。

为了让医患双方在制定决策时能更准确地预测治疗效果，当下，很多研究者都致力于建立相关的预测模型和机制。但其努力的结果，在很长一段时间内恐怕只能解决概率性问题，具体到每位患者身上时，医疗决策仍将可能面临两难，医患需站在一起，共同做出选择。

科学研究一直是医学行业发展进步的驱动力。但近年来，一些研究的可重复性和有效性在经过不同时期的验证后也被打上了问号。

2005年，美国医学协会杂志（JAMA）上刊登了一篇学术文章，研究者选取了49项被引用次数超1000的高分临床研究进行复核，结果显示，其中7项研究结论被完全推翻，7项研究结果的有效性被明显夸大，只有44%的研究经受住了时间的考验。我们可以看到，每一项科学研究可能都有其局限性，或是源于方法，或是源于时间等，而医者必须带着思辨的眼光和独立思考的能力对技术进行解读和应用。

医生的安慰取代了药物

今天的我们可能会疑惑，为什么几千年前，在医学还处于蒙昧阶段时，医者仅凭咒语和仪式就能让患者痊愈。以现代医学的视角来看，其中可能不乏安慰剂效应在发挥作用。对此，近期的一项基础研究证明，大脑功能是和免疫系统勾连在一起的。研究者设计了两组小鼠模型，一组有恐高症，一组没有，两组都进行了一种特殊蛋白主动免疫，会产生自身抗体。

研究者发现，恐高症组小鼠的抗体水平明显增高，恐惧、焦虑情绪会激活杏仁核和下丘脑室旁核的皮质释放激素（CRH）神经元，它通过连接脾神经影响脾脏，脾脏T细胞可以表达胆碱乙酰转移酶（ChAT），进而在去甲肾上腺素刺激下分泌乙酰胆碱，带有烟碱样乙酰胆碱受体α9亚单位的B细胞会发生响应，促进了分泌抗体的浆细胞的形成，加重了自身免疫病理生理。

这类研究让我们看到，人类情绪和行为对自身免疫病的影响是我们在临床上必须重视的问题。安慰剂效应可部分被这种大脑-免疫系统的潜在关联所解释。

在医疗技术手段日益丰富的当下，毋庸置疑，医生可能将很多精力放在了利用仪器进行检查、根据报告做出诊断的过程中，更关注医疗流程要遵循怎样的指南、共识和路径，却有时忽略了，到底是什么影响了患者的生活，他们身边的哪些因素直接或间接地推进了病程。对人的关心，对伤痛的抚慰，才是医生这个职业真正的内核。

事实上，技术的发展已为医生提供了充分的条件，可以让我们在不需要见到患者的情景下完成查房、阅片、查看报告等一系列诊疗流程。但以我个人为例，门诊中，我会请80%的患者躺在检查床上接受检查。其实，这一步骤对于患者的意义甚至大过对我的意义，因为肢体的接触能直接拉近我们的距离，面对面的交流会让患者产生安全感，有一种被重视、被安慰的感觉，也就是医学专业中所说——会产生安慰剂效应。

这样的举动会产生怎样的实际效果呢？我和团队治疗的患者中有很多人患神经免疫疾病，绝大多数内科医生在为这些患者使用激素时，还会同时使用胃黏膜保护剂，因为疾病会让患者产生焦虑情绪，而胃病最重要的独立危险因素就是糟糕的情绪。但我在治疗中却很少给患者处方胃黏膜保护剂，胃出血事件罕有发生。究其原因，可能部分是我们不断的查看和沟通产生了强大的安慰剂效应，对患者情绪的安抚有效取代了药物。

因此，如果要我来回答文章最初提出的“什么是医学”的问题，我想，医学不单单是一门科学或一堆冰冷的知识，它囊括了无数生命体的庞大内涵，是一门遵循科学原理，秉承人文和艺术性的实践，涵盖了预防、诊断、治疗、预后等各领域的人与人关系的总和。医学确实还不够完美，而人文则是当下对其不完美的重要弥补方式。“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。”这句话跨越了500多年，在今天仍然能与我们同频共振。

文：复旦大学附属华山医院副院长 赵重波

审校：冯瑶

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