2021年10月，国家卫生健康委印发《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021—2025年）》。《工作方案》明确，依托县医院构建慢病管理等临床服务五大中心，依托慢病管理中心形成县医院与县域内其他医疗卫生机构的有效联动，开展慢性病的预防、治疗和康复工作，提高医疗服务连续性。

国家卫生健康委能力建设和继续教育中心结合慢性病管理相关业务职能，先后调研了山西、甘肃、西藏、新疆、贵州、内蒙古、湖北、江苏、浙江、四川、天津等11个省（区、市）22个县（市、区）的县域慢性病管理工作。调研发现，现阶段县域慢性病管理工作还存在概念不清、信息不通等问题，体系化的县域慢病管理中心并未太多落地县医院，急需国家层面出台宏观的县域慢病管理中心建设标准和指南，并从政策、资金等方面给予一定支持。

发现四个建设问题

笔者经过调研发现，县域慢病管理中心的建设步伐并不快。究其原因，主要有以下几个方面。

第一，各级医疗卫生机构建设积极性不高。

就县医院来说，现行医保政策下，慢性病患者报销多实行定额管理。县医院开展慢性病管理耗费大量人力、物力，但收入并不多，导致县医院建设意愿不强；慢性病管理影响医生门诊绩效，导致医生积极性不高。

就基层医疗卫生机构来说，诸如医保药品目录等医保政策在基层实施存在一定的限制，影响了基层首诊制度的落地；且仅依靠国家基本药物制度补助、基本公共卫生服务补助等经费，难以维系基层医疗卫生机构的生存。

第二，信息化程度低，更新维护成本高。

由于财政补助经费不足、医疗卫生机构自身业务收入不高等因素，县域慢性病管理信息系统建设较为落后，不仅实现数据联通医疗卫生机构的比例不高，而且单体机构内部各信息系统之间的数据联通程度也有限，尚无法有效支撑慢性病患者健康信息的动态共享和管理服务的协同开展。

而且，已经具备信息化管理基础的医疗卫生机构也存在标准规范执行不够、系统更新维护不及时等问题，给重塑慢性病诊疗流程、改善患者就诊体验、整合共享健康信息等造成极大不便。

第三，综合服务能力不足。

面对慢性病患者需要长期管理以及慢性病管理需求不断增长的双重压力，县域慢性病管理力量，尤其是基层力量尤显不足。一方面，基层医疗卫生机构编制不足，从事慢性病管理的专职人员较少。目前，慢性病管理多为“一人多职”，多数人员需兼顾居民建档、老年人管理、重病患者管理等多项工作。另一方面，基层医疗卫生机构条件相对艰苦，各项待遇不高，很难引进专业水平较高、技术能力较强的慢性病管理人才，现有慢性病管理人员的专业能力亟待提升。

第四，国家层面建设标准缺失。

国家层面对于县域慢病管理中心尚未出台相应的建设标准和指南。各地在先期建设过程中由于缺少参考依据，建设情况和进度不一，有些甚至混淆了健康管理中心和慢病管理中心的概念。

厘清三个核心概念

经过多次调研，笔者对县域慢性病管理的相关概念进行了系统梳理。

慢性病，全称慢性非传染性疾病，指一些久治不愈、长期存在的疾病，如心脑血管疾病（含高血压、脑卒中、冠心病等）、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病（含慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺心病等）、口腔疾病、内分泌疾病、肾脏疾病、骨骼疾病、神经疾病等。慢性病通常起病隐匿，较难完全治愈，且发病过程中一些器官会受到不同程度的持续损害，严重影响着生活、劳动能力，甚至可能造成死亡。如果及时发现并有效控制，可以延缓疾病发展或减少疾病带来的危害。慢性病的发生发展与多种因素相关，因此慢性病预防、治疗和控制并不能仅仅依靠单一手段，通常需要持续监测、药物治疗、心理调适、生活习惯调整等多种手段配合管理。

慢性病管理，指对慢性病患者进行全面、连续、主动的管理，是医师、药师、护士及患者本人等协同开展的管理。医护人员通过诊断、治疗、用药、教育、监督和培训，帮助患者掌握自我管理知识、养成健康生活习惯。患者通过对症状监测、药物治疗、心理调适、生活习惯调整等的主动参与，积极应对慢性病的变化和发展。很多慢性病难以治愈，因此慢性病管理的终极目标并不是治愈，而是要努力使慢性病患者保持健康状况、维持健康机能、过上自食其力的生活、恢复社会健康。

县域慢性病管理，指依托县医院建设县域慢病管理中心，形成县医院与县域内其他医疗卫生机构的有效联动，开展慢性病预防、治疗和控制工作，提高医疗服务连续性。县医院要通过提供专业的慢性病诊疗服务，提高居民健康水平和生命质量，提升慢病管理中心知名度，增加居民就诊黏性。基层医疗卫生机构要重点发挥“健康守门人”的第一道防线作用，对有基础疾病或慢性病高危因素的人群开展筛查，对确诊的慢性病患者开展健康管理和健康指导，打通上下转诊通道，不断提高常见慢性病的知晓率、治疗率和控制率。

明确六个建设重点

在前期调研基础上，笔者提出县域慢病管理中心的几点建设构想。

融合科室业务：将高血压、脑卒中、糖尿病、癌症、慢阻肺“五大重点慢性病”科室进行整合，做到门诊业务、住院业务、基层业务的齐抓共管。

延伸管理触角：监测慢性病高危因素，筛查慢性病高危人群，提前介入慢性病以及相关合并症的发生发展进程，降低慢性病以及相关合并症的发生发展机会，从院中管理、院后随访向前延伸至院前筛查。

建立联动体系：提升基层慢性病管理水平，合理分流慢性病患者，推行慢性病预防、治疗和控制的规范化管理，构建县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动的县域慢性病管理新体系。

强化技术支撑：建立健全涵盖人工智能早筛、风险因素筛查、健康评估、综合管理、健康宣教、家庭医生签约、物联网设备租赁等内容的县域慢性病管理信息系统，运用云计算、大数据、物联网、移动应用、人工智能等新技术，让慢性病患者得到融合、个性化、精准化的综合管理服务。

开展考核评估：以慢性病患者筛查率、治疗率、控制率、并发症发生率以及慢性病导致的过早死亡率等为重点指标，对县域慢病管理中心、县域慢性病管理工作进行考核评估，稳步提升县域慢性病管理的能力。

推动全民教育：面向全人群开展健康教育和健康促进活动，倡导健康生活方式，增强全民健康意识，树牢“每个人是自己健康第一责任人”的理念，形成自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理新模式。

寻求五个外部支持

调研中，很多访谈对象都表示，县域慢病管理中心的建设必须依靠外部政策的大力支持。

第一，发挥卫生健康行政部门引领作用。

各级卫生健康行政部门在推动辖区慢性病管理工作中，要充分发挥核心引领和指导作用。具体而言，要深化各级医疗卫生机构的认识，制定完善的建设标准和指南，积极推动县医院规范建设县域慢病管理中心；要明确各级医疗卫生机构的责任和任务，加强基层医疗卫生机构慢性病管理能力建设，推动慢性病管理重心下移、人员下沉，建立健全慢性病监测、评估和防控体系，推动分级诊疗制度落地；要改革创新医保支付方式，探索将慢性病筛查、评估、干预以及周期性健康体检等费用纳入医保基金支付范围；要探索医防融合新模式，让医疗服务渗透到基本公共卫生服务中，形成“未病先防、慢性病常管、小病就近看、转诊帮对接、大病专家看”的慢性病综合防治体系。

第二，加强县域慢性病管理能力建设。

县医院要转变工作思路，加强慢性病管理专业人员的培养和队伍建设，建立多学科协作的慢性病管理模式，提高预防筛查、应急急救、健康管理、健康教育等慢性病综合防治能力。基层医疗卫生机构要提升能力，充分发挥慢性病管理“主力军”的作用，切实做实做好做优慢性病管理服务，满足居民健康需求。

第三，强化县域慢性病管理硬件支撑。

要持续强化慢性病管理的设施设备投入，不断丰富慢性病管理的工具和媒介;要利用物联网、移动应用、人工智能等新技术，不断扩充慢性病防治的内容和手段。

第四，完善县域慢性病管理信息支撑。

要尽快建立国家层面统一的慢性病信息共享平台，为各级医疗卫生机构提供慢性病患者的建档信息、健康信息等基础数据；要加强慢性病管理信息系统建设，推动实现数据联通、信息共享和服务协同；要重点在预约诊疗、在线随诊、在线健康管理等网络服务方面，给予一定的财政和政策倾斜；要推动实现慢性病患者的电子化管理，促进数字化创新成果在慢性病防治中的应用，通过远程技术等现代科技实现远程监测和咨询。

第五，落实慢性病防控关口前移理念。

要在居民周期性健康体检的过程中，增加颈动脉超声筛查等慢性病筛查相关内容，实现早期筛查、早期诊断、早期干预；要扎实推进慢性病一体化门诊建设，开展慢性病诊间管理，提高慢性病患者及高危人群管理质量；要发挥紧密型县域医共体作用，建立慢性病首诊在基层、上下双循环的精准转诊模式，助力实现分级诊疗目标。

文：国家卫生健康委能力建设和继续教育中心 何文杰 邰骋

审校：冯瑶

责编：王春丽