各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局，市中医药局，市医管中心，各有关三级医院：

为深入贯彻习近平法治思想，进一步加强北京市各级医院法治建设，不断提升医院依法决策、依法管理、依法执业水平，我委研究制定了《北京市法治医院建设规范（试行）》和《北京市法治医院建设标准（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。请各区卫生健康委、经开区社会事业局将本通知转发至辖区各医院。

北京市卫生健康委员会

2025年2月18日

北京市法治医院建设规范（试行）

目录

第一章　总则

第二章　法治工作力量

第三章　依法决策

第四章　依法管理

第五章　依法执业

第六章　依法监督

第七章　法治宣传教育

第八章　组织保障

第九章  附则

第一章　总则

第一条　为加强医院法治建设，提升医院依法治理能力，提高医务人员依法执业水平，增强风险防范化解能力，保障和推动医院高质量发展，根据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》《医疗机构依法执业自查管理办法》等法律、法规、规章和《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）》（国卫办法规函〔2019〕914号）等文件精神，制定本规范。

第二条　本规范适用于本市各级各类医院（部队医院除外）。

第三条　本规范所称的法治医院建设，是指医院充分运用法治思维和法治方式，依法规范开展决策、管理、服务、运营，确保各项工作在法治轨道上运行。

第四条　加强法治医院建设应当坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，落实全面依法治国基本方略，坚持党的领导，坚持以人民健康为中心，坚持分类指导、统筹推进，将法治建设融入医院管理、服务、运行全过程，充分发挥法治的引领、规范、推动和保障作用，为医院高质量发展奠定坚实基础，为健康北京建设营造良好的法治环境。

第五条　医院应当落实本规范要求，认真做好各项工作，通过法治医院建设，推动医院决策管理更加规范、规章制度更加完善、法治工作机制更加健全、法治工作力量更加强化、法治宣传教育更加有效、医患关系更加和谐、医院运行更加合规稳健、医疗服务更加优质高效。

第六条　北京市卫生健康委员会负责全市医院法治建设工作的监督指导。

各区卫生健康委员会负责本行政区域内医院法治建设工作的监督指导。

第二章　法治工作力量

第七条　医院应当明确承担法治工作的机构或部门，其中，三级公立医院应当设立法治工作机构，可单独设立或与其他机构合并设立或在有关科室内设立，其他医院应明确法治工作机构。

第八条　法治工作部门（机构）的主要职责是：

（一）承担法治医院建设领导小组办公室职责，统筹协调法治医院建设各项工作，组织落实法治医院建设年度工作计划并进行督促检查；

（二）参与医院重大涉法事项决策；

（三）参与医院制度建设；

（四）上报重大涉法事项；

（五）组织进行合法性审核；

（六）制定医院普法宣传教育工作计划并组织实施；

（七）开展案例评析，组织梳理法律风险点并制定预防及处理措施；

（八）代理医院或配合外聘法律顾问参加诉讼和仲裁，组织为处理涉法纠纷和谈判提供法律意见；

（九）联系管理医院外聘法律顾问，组织为医院各部门（科室）和职工提供法律服务；

（十）承担医院交办的其他法治相关工作，配合完成市、区卫生健康行政部门交办的其他法治工作任务。

第九条　医院应当根据单位规模和工作量配备专兼职法治工作人员，其中，三级公立医院至少配备1名具有法律专业知识和能力的专职工作人员，其他医院明确至少1名专兼职法治工作人员。

第十条　从事法治工作的人员应当具备以下条件：

（一）思想政治素质过硬；

（二）具备良好的职业道德和高度的责任心；

（三）具备一定的医学、法学、管理学等学科知识，熟悉卫生健康相关法律法规和医疗机构规章制度；

（四）具备良好的沟通、协调及应变能力；

（五）严格遵纪守法，无违法记录。

第十一条　医院应当加强法治工作队伍建设，提高法治工作专业化、规范化水平。

医院应当加强医法复合型人才培养，注重从内部选拔和培养法务人才。医院应当鼓励各部门（科室）人员到法治工作部门（机构）挂职、交流，增强法治工作力量，提升职工法治素养。

公立医院在新招录法治工作机构人员时，应当优先招录具有国家统一法律职业资格、具有法学专业教育背景或具有法律工作经历的人员。

第十二条　医院应当建立并落实法律顾问工作制度，结合实际工作需要，选择适宜的法律顾问服务模式和管理方式，提高医院依法处理各类事务、防范法律风险的能力。

医院可以由法治工作部门（机构）承担法律顾问职责，也可以聘请执业律师或律师事务所作为法律顾问。医联体及规模较小的医院，可以联合聘请法律顾问。

第十三条　医院聘请的法律顾问应当符合下列条件：

（一）遵守宪法和法律，拥护党的路线、方针、政策，具有良好的职业操守和道德修养；

（二）具有法学本科以上学历，律师应持有律师执业证，具有5年以上律师执业经历；

（三）熟悉医疗卫生相关法律法规；

（四）未受过刑事处罚，律师及其所在律师事务所近三年未受过司法行政部门的行政处罚或律师协会的行业纪律处分；

（五）聘请单位规定的其他条件。

第十四条　法律顾问根据医院需要提供以下法律服务：

（一）重大决策、发展规划、管理制度的风险评估、法律论证、合法性及合规性审查；

（二）行政复议、行政诉讼案件的研究、论证；

（三）诉讼、仲裁案件的调查取证，代理出庭；

（四）重大建设项目、重要资产处置等法律咨询、论证；

（五）参与医院章程制定；

（六）参与伦理委员会的讨论、论证；

（七）参与合同、协议的起草、审查、洽谈；

（八）参与医疗纠纷、医患矛盾的调解与处置；

（九）参与涉及社会稳定的重要事项、重大突发事件的法律咨询、论证；

（十）信访法律咨询；

（十一）提供相关法律培训；

（十二）聘请单位委托的其他工作。

第十五条　医院应当畅通法律顾问履职渠道，为法律顾问发挥作用提供便利、创造条件，同时加强对法律顾问的管理和监督。

第三章  依法决策

第十六条　医院应当建立并落实依法决策制度。

医院应当制定重大决策事项目录，明确重大决策事项范围，健全决策机制和程序。

医院法治部门（机构）负责人应当列席医院重大决策、重要文件制度、重大合同等集体研究会议。

第十七条　医院应当坚持科学决策，对专业性、技术性强的重大事项，决策前需经专家咨询和可行性论证。

医院应当建立重大决策风险评估制度，重大事项在提交会议集体决策前，应根据需要进行风险评估。

第十八条　医院应当坚持民主决策，对医院经营管理和发展的重大问题、与职工利益密切相关的事项，决策前应通过职工代表大会等形式听取职工意见和建议。

鼓励公立医院探索建立党委（组）领导下的公众参与委员会，听取公众对医院的意见、建议，并为医院提供咨询和决策参考，形成公众参与医院决策与管理的制度化渠道。

第十九条　医院应当坚持依法决策，对涉法事项，决策前应先听取法治工作机构或法律顾问的意见。

医院应当建立完善合法性审核制度，重大决策事项、重大项目安排、大额度资金使用事项、内部管理制度、合同等，应当进行合法性审核，未经合法性审核的事项、文件、合同不得提交会议讨论、审议，不得发布实施或签署。

鼓励医院将合法性审核制度延伸到各类纠纷调处、投诉举报办理及答复等涉法工作领域，发挥合法性审核严格把关作用，确保依法依规处置相关事项。

第四章  依法管理

第二十条　医院应当加强制度体系建设，制定并严格执行医院章程；落实现代医院管理制度要求，健全各项医院管理制度；根据部门（科室）职责、法律法规规定及相关文件要求，建立健全部门（科室）管理和工作制度并严格遵守。

第二十一条　医院应当加强合规管理体系建设，主动预防和减少违法违规行为。

第二十二条　医院应当明确各部门（科室）在法治医院建设中的职责和任务，压实医院各部门（科室）负责人作为本部门（科室）法治建设第一责任人的职责。

第二十三条　医院应当加强法治工作的内部衔接，明确法治工作部门与党办和院办在依法决策及督查督办，与医务处、医患办等部门在医疗纠纷预防和处理，与保卫处等部门在安全维稳及综合治理，与纪检监察等部门在风险梳理防范及案例评析，与其他行政、业务部门在综合管理及医疗卫生服务等法治医院建设工作方面的职责分工，加强协作配合，形成工作合力。

第二十四条　医院应当加强外部工作协调，建立与驻院警务室、属地派出所、医疗纠纷人民调解委员会、司法审判机构、医疗责任保险承保机构等机构间的工作联系机制，建立经常性的工作互动机制，积极为相关机构开展工作提供条件，努力构建内外和谐的良好法治工作环境。

第二十五条　医院应当加强风险谈话室、投诉室、调解室、警务室、监控室、一键报警等工作平台建设，强化矛盾纠纷排查化解，加强医院安全保障。

第五章  依法执业

第二十六条　医院应当落实依法执业主体责任，严格遵守有关法律法规和医疗技术规范，严格落实医疗质量管理制度，规范执业行为，确保医疗质量和安全。

第二十七条　医院应当按照《医疗机构执业许可证》核准登记的执业地址、诊疗科目等开展相应的诊疗活动，规范开展与医院技术能力相适应的医疗技术服务；采用医疗新技术的，应当开展技术评估和伦理审查，确保安全有效、符合伦理；开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。

第二十八条　医院应当严格执行药品、医疗器械、医用设备、消毒药剂、血液等的进货查验、保管使用等制度，禁止擅自购置大型医用设备，禁止使用无合格证明文件、过期药品、医疗器械、消毒药剂、血液等。

第二十九条　医院应当规范医务人员资质，医务人员应当依法依规进行执业注册或备案，严格按照执业范围、相应处方权及手术权限开展诊疗活动。

医院不得使用非卫生专业技术人员从事专业技术工作或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动。

第三十条　医院应当规范诊疗行为，开展诊疗活动应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范、各项操作规范及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，合理用药，合理检查，因病施治，严禁过度检查和治疗。

第三十一条　医院及其医务人员应当尊重和保护患者的隐私和个人信息，严禁对外泄露及非法使用。

医务人员应当充分保障患者的知情权、选择权等权利，采取适当方式进行告知和沟通，严禁出现诱导、欺诈、强迫等违法违规行为。

第三十二条　医院及其医务人员应当严格按照规定填写并妥善保管病历等医学文书及有关资料，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。

第三十三条　基本医疗保险定点医院应当落实医疗保障基金使用相关法律法规及有关规定，加强对本机构诊疗行为和医保基金使用情况的全面监管，确保医保基金安全、高效、合理使用。

第三十四条　医院应当加强行业作风和医德医风建设，引导医务人员大力弘扬新时代医疗卫生职业精神，严格落实廉洁从业“九项准则”，恪守职业道德，遵守执业规范，改进工作作风，努力提高执业水平和服务质量。

第六章  依法监督

第三十五条　医院应当建立完善内部财会监督机制，建立健全内部控制体系和内部制约机制，建立定期风险评估制度，建立健全内部控制评价办法，定期对内部控制体系建立与实施情况进行自我评价，强化问题整改，保证医院经济活动合法合规，有效防控医院内部运营风险。

公立医院每年至少对经济活动及相关业务活动进行1次风险评估，风险评估结果应当形成书面报告，作为完善内部控制的依据。

第三十六条　医院应当建立完善内部审计机制，明确内部审计机构，加强对医院经济、财务活动的审计监督，查找潜在的管理风险和问题并切实改进，保障医院财经管理活动规范运行。

第三十七条　医院应当建立健全依法执业自查制度，每年至少开展1次全面自查，每季度至少开展1次日常自查，根据工作需要和上级要求开展专项自查，对发现的不规范执业问题制定整改计划，及时整改。

二级及以上医院应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作；其他医院应当配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。医院各部门（科室）主要负责人是本部门（科室）依法执业管理的第一责任人，负责本部门（科室）依法执业日常管理与自查。

第三十八条　医院应当建立法律风险定期梳理制度，每年对医院管理运行各领域、各环节的法律风险至少进行1次全面梳理，对发现的法律风险点，制定整改措施，全面整改。

第三十九条　医院应当建立典型案例评析制度，对投诉、纠纷、诉讼、仲裁、行政处罚等典型案例开展评析，对发现的法律风险点，督促整改。

第四十条　医院应当建立健全信息公开工作制度，明确管理部门或专门人员负责医院的信息公开工作，结合相关法律法规规定和医院实际制定公开事项清单，规范公开流程，依法及时公开相关信息，主动接受社会监督。

第七章  法治宣传教育

第四十一条　医院应当加强法治宣传教育，按年度制定并落实法治宣传教育工作计划，并将法治教育纳入本单位干部职工年度教育培训计划，纳入新入职人员培训、新任中层干部能力培训、住院医师规范化培训、继续教育及业务培训，在各类岗前培训、在岗培训、转岗培训中，法律法规培训内容不低于10%。

医院应当建立健全院长办公会会前学法和理论学习中心组学法制度、领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度，每年院长办公会会前学法不少于4次、党委（党组）理论学习中心组学法不少于2次，提高医院领导干部运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险的能力。

医院应当积极组织开展法治讲座、法治研讨、法治知识答题等活动，为职工学法创造条件。医院全体职工每年法治学习时间不少于10小时，参加集中法治学习培训不少于1次，参加法律知识测试不少于1次。

第四十二条　医院及其各部门（科室）应当全面落实“谁管理谁普法”“谁服务谁普法”的普法责任制，充分利用线上线下宣传阵地，充分运用多种宣传媒介，以宪法、基本法律法规和卫生健康法律法规为重点，面向医院全体职工、面向患者及其亲属、面向社会广泛开展多层次多形式的法治宣传，努力营造“自觉守法、办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法”的良好氛围。

第四十三条　医院应当加强法治文化建设，积极推动法治文化与医院文化相结合、与医疗文化相融合，推进法治文化长廊、法治教育基地等建设，塑造法治医院文化品牌。

第四十四条　医院应当鼓励引导职工积极开展法治题材文学艺术创作，积极组织参与法治微视频微动漫微电影创作、法治文艺大赛等活动，主动宣传展示优秀作品。

第八章  组织保障

第四十五条　医院法治建设应当坚持党的领导，充分发挥党委等院级党组织把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，保障和推动法治建设深入开展。

第四十六条　医院党政主要负责人应当履行推进法治建设第一责任人职责，对法治医院建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办；医院党委（组）会和院长办公会每年均至少研究一次法治医院建设工作，听取法治医院建设情况报告，协调解决重点难点问题。

第四十七条　医院应当成立由医院党政主要负责人任组长的法治医院建设领导小组，将法治建设工作纳入医院总体发展规划和年度工作计划，制定并落实法治医院建设年度工作计划。

第四十八条　医院应当成立法治医院建设委员会，党政主要负责人担任主任委员，法治建设工作分管院领导担任副主任委员，医院相关部门和科室负责人及法律、经济、管理等专家为委员，定期召开会议，指导改进依法治院工作。

第四十九条　医院应当建立重大涉法事项报告制度，医院发生诉讼、仲裁、重大法律风险事项及其他重大涉法事项，医院相关部门及法治部门（机构）应当及时报告党政主要负责人。

第五十条　医院应当建立并落实医院领导和中层干部年度述法制度，党政主要负责人要将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容；其他领导干部、中层干部要在年终述职时，对履行法治建设责任情况一并作出说明。

第五十一条　医院应当加强法治建设工作保障，将法治建设所需经费纳入单位预算，加强岗位设置及人员配备，为工作开展提供必要的办公场所和设施设备。

第五十二条　医院应当将法治医院建设工作情况纳入本单位绩效考核；将干部职工学法用法情况及领导、中层干部述法情况作为年度考核和竞聘上岗的重要依据；将依法履职、依法执业情况纳入干部综合考核评价体系，对受到行政处罚、违反操作规程或内部管理规定受到处理的职工，当年不能评为先进。

第五十三条　建立法治医院建设情况报告制度，医院每年向属地区卫生健康行政部门报告法治医院建设工作情况；市属医院同时向市卫生健康行政部门、市医管中心报告法治医院建设工作情况；区卫生健康行政部门每年向市卫生健康行政部门报告法治医院建设工作情况。

第五十四条　市、区卫生健康行政部门应当加强对法治医院建设的指导、考核和监督检查，将法治建设情况纳入等级医院评审、年度绩效考核、大型公立医院巡查、平安医院建设等工作的指标体系，将法治建设成效作为衡量医院领导班子和领导干部工作实绩的重要内容。

市、区卫生健康行政部门组织开展法治医院建设情况评估并进行通报，将评估结果作为行业评优评先的重要参考。

第五十五条　市、区卫生健康行政部门应当及时总结提炼法治医院建设中的典型经验做法，加强宣传引导，扩大工作成效，探索通过法治医院、法治人物评选等活动，发挥示范带动作用，推动法治医院建设不断向纵深发展。

第九章  附则

第五十六条　部队医院及其他医疗卫生机构可参照执行。

第五十七条　各区卫生健康行政部门可以根据本规范，结合各区实际制订实施细则。

第五十八条　本规范自印发之日起施行，由市卫生健康委负责解释。

北京市三级医院法治医院建设标准（试行）

责编：石清风

来源：北京市卫生健康委